意外伤害团体险索赔案例

一次意外导致骨折，不是几天就能痊愈的，手术若需要固定钢板，就需要拆除钢板，这个过程需要1年甚至更长。如果投了1年期意外伤害险，会不可避免地跨越保险期。那保险期外的治疗费，保险公司该不该赔付呢？近日，济南市历下区法院审理了一起相关案件，并判决保险公司赔偿，但保险公司不服，又上诉至济南中院。

经济导报记者采访了本案中被保险人的代理律师刘跃和山东康桥律师事务所律师朱召才，探究案情及其背后的索赔之难。

》案件回放：

山东某高校2008级在校学生彭某，于2010年5月13日上体育课时扭伤右小腿导致骨折，随即至齐鲁医院骨科住院并进行了钢板固定手术。4天后，彭某出院，经申请，2010年12月，某保险公司山东分公司对彭某的入院治疗费用进行了赔付。

根据医院出具的诊断证明，彭某进行的小腿骨折钢板固定手术，内固定钢板取出时间为1年半之后。于是，2011年7月22日，彭某再次入院拆除钢板，出院后将病历及住院费用单据交给上述保险公司，要求赔付住院费、医疗费10417.34元。保险公司却以彭某住院医疗的时间已超出约定期限为由，拒绝赔付。

据了解，彭某就读高校曾与上述保险公司签订团体保险合同，为该校10645名学生投保了一年期团体定期寿险、附加团体意外伤害保险、附加住院团体医疗保险、附加意外伤害团体医疗保险、附加意外伤害住院津贴团体医疗保险，保险期自2009年10月1日至2010年9月30日。

其中，附加意外伤害团体医疗保险条款第七条约定，保险期内被保险人受意外伤害需在医院治疗的，对于自意外伤害事故发生之日起180日内支出的医疗费用扣除免赔额后按约定比例赔付；附加住院团体医疗保险条款第七条约定，保险期内被保险人受意外伤害或因疾病住院治疗的，对其支出超过约定免赔额的部分，按约定比例赔付保险金；报销比例累进计算。

彭某属于被保险人之一，因此将该保险公司诉至法院，要求赔付其住院拆除钢板的治疗费用。

》刘跃：两次入院为同一事故治疗过程

目前，保险公司的保险合同多为格式条款。对于内容复杂、表述专业的保险合同，被保险人往往在不甚了解、不甚清楚的情况下，就在保险公司工作人员的“鼓动”下，购买了保险。团体险更是如此。

卖保险时，说得比唱得好听，但理赔时，脸全拉下来，这是许多人的共同感受，也是一种普遍现象。从企业效益最大化的角度考虑，保险公司的行为可以理解，但不能因此而推卸该承担的责任。

本案中，按照所签保险合同，彭某第二次入院已过保险期，但前后两次入院有直接因果关系，是一次事故造成的，就不应受“意外伤害事故发生之日起180日内”及保险期的限制。

保险公司所称的彭某第二次住院治疗超过了保险期，不属于保险赔付范围的理由无法律依据，不能成立。

》朱召才：无另有约定时保险公司应赔付

彭某的两次入院治疗是一个正常的治疗周期。虽然这个周期较长，跨越了保险期间，但保险赔付不能以治疗的终结时间为期限，而应以意外事故发生时间为准，在保险期间内发生的保险事故，保险公司就应赔付。

对同一事故引发的赔付，如果双方约定赔付一次性解决，那么后续治疗费用是否赔付，值得商榷。

如果双方没有在协议中另有约定，那么保险公司就应该赔付被保险人治疗过程中产生的费用。

》一审法院：判决赔付治疗费但不含伙食费

今年5月，济南市历下区法院对彭某与某保险公司山东分公司意外伤害保险合同纠纷一案作出一审判决，要求保险公司向彭某赔偿治疗费用7937元。

法院认为，因彭某第二次入院取出固定钢板的治疗过程属于因同一意外伤害导致骨折治疗过程的一部分，与第一阶段密不可分，两次入院治疗时间较长是由于骨骼愈合速度较慢的特点，而非彭某不及时入院治疗。因此，不能认为彭某第二次入院拆除钢板的治疗超过期间，保险公司应按比例予以赔偿。但彭某所诉求的伙食费不属于赔付范围。

》保险公司：拒绝赔付不服上诉

对一审法院的判决，该保险公司不服，上述至济南市中级人民法院，要求撤销一审判决，依法改判。

保险公司认为，其附加意外伤害团体险和附加意外伤害住院津贴团体医疗保险在条款中有明确约定：仅对被保险人“自意外伤害事故发生之日起180日内”发生的住院医疗承担保险责任。彭某第二次入院治疗距离意外伤害事故发生之日起已经435日，不属于这两个保险条款约定的责任范围。同时，彭某第二次入院的时间已经超过了保险期间。而一审判决将彭某的第二次入院视为未“超过期限”。

》济南市中院：驳回上诉维持原判

2011年8月，济南市中级人民法院作出终审判决，认为原审判决认定的事实属实，于是驳回上诉，维持原判。