建筑工程团体意外保险该怎么理赔

案情回顾：

2013年5月份，张三和几个朋友开了一个建筑公司，由于工人流动比较频繁，加上建筑行业与农民工之间到底是适用于雇佣关系还是劳动关系，理论上争议比较大。张三为了避免法律上的风险为所有的农民工朋友在洛阳某保险公司投保了建筑工程团体意外保险，保险责任为意外伤害身故和残疾为10万元保险金/人，意外伤害医疗为：24000元/人。投保期限为1年。从2014年2月28日至2015年2月27日止。当时约定本险种适用的人群是年龄段在16周岁---60周岁之间。并且要求投保人需指明施工的具体地点，工程的项目名称等内容。更为重要的一点是保险公司承保的是的被保险人必须在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此以外的区域内发生的事故，不属于保险责任。施工区域及生活区域以投保人提供的施工合同或者施工图样说明为准。2014年9月30日下午，其中一名工人王刚在施工工程中，不小心从3米高的钢架上掉了下来。造成其腰椎及肋骨多处骨折，医疗费花去8万多元，经其委托做伤残等级鉴定为5级伤残。后张三以建筑公司的名义向保险公司申请理赔，保险公司拒绝理赔？

一、本案的焦点是：

1、建筑公司能否以自己的名义向保险公司申请理赔？

2、王刚受伤是否属于意外伤害？是否在其指定的区域内受伤？

3、保险金应如何计算？

回答第一个问题之前我们需要弄清楚几个概念：

1、投保人：是指与保险公司订立保险合同，并按照合同约定支付保险费的人。

2、保险人：就不用解释了就是指承保的保险公司。

3、被保险人：是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。

4、保险利益：是指投保人或者被保险人对保险标的具有法律上承认的利益。

根据以上几个概念貌似建筑公司作为投保人可以以自己的名义向保险公司申请理赔呀，但答案是否定的，因为我们国家的保险法规定，允许投保人和被保险人不是同一个人，意思是说，我自己投保保费，约定的受益人或者被保险人可以是别人。但我们国家为了杜绝骗保的事件发生做了强制规定，投保人为无利害关系投保时需经过被保险人的同意，并且不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，但父母为其未成年子女投保的除外。

根据《保险法》第39条的规定，人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定，但投保人为其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以为的人为受益人。所以说，本案中享有保险金请求权的人只有王刚本人，建筑公司无权以自己的名义向保险公司申请理赔，王刚可以以自己的名义向保险公司申请理赔。

二、意外伤害是指：外来的、突发的、非本意的、和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致身体受到的伤害。本案王刚受伤符合意外伤害的特征。经常王刚受意外伤害确系在其施工现场。

三、保险金应该如何支付?

中间插一句，保险会颁发的1999年版的人身保险伤残评定标准（行业标准）目前已经作废，现适用于2013年版的人身保险伤残评定标准（行业标准）。

目前有两种观点；

第一种观点按照人身损害赔偿的标准予以计算，即城镇居民存收入或者农村居民存收入×年限（计算20年，60岁以上每增加一年减少一年）×伤残等级系数。这样计算能最大限度的保护被保险人的合法权益，因为只要被保险受伤害只要构成伤残，其保险金限额一般都能使用完毕。保险公司所称的保险金是10级1万元，9级2万元，8级3万元，以此类推1级或者身故是10万元。这些情况下，存在理解上的争议，并且有两种以后解释，根据《保险法》及,《合同法》第41条的规定解释，保险公司提供的条款属于格式条款，当条款发生争议时应按照通常意义上去理解，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款的一方（即保险公司）进行解释。

第二种观点：根据保险合同的约定及保监会颁发的人身保险伤残评定标准（行业标准2013版）中规定，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例为100%至10%。每级相差10%。多处伤残时，应首先对各处伤残分别评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论，如果两处或者两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定的基础上最多晋升一级，最高晋升第一级。我个人认为该条款的约定的内容没有任何歧义，并且《保险法》属于特别法，而一般的人身损害案件应适用于《侵权责任法》侵权责任法属于一般法，当特别法与一般法发生冲突时，应适用于特别法。我个人倾向于第二种观点。

该案件建筑公司的张总找到我以后，立刻改变了思路，以王刚的名义向保险公司申请理赔，后保险公司按照合同的约定将保险金支付给王刚。

该案件结束后，我深知作为一名法律人，帮助当事人获得更多的赔偿固然重要，但要遵守规定，千万不要利用技巧去触碰法律的底线。做为一名律师，深知我身上的担子又重了不少？因为很多保险常识，当事人根本不知道，我作为一名保险金融方面的律师，我觉的我的执业生涯任重而道远，诸多保险常识还需要我们用活生生的案例去普及，去宣传。

白德营律师，男，汉族，1984年7月出生，河南洛阳人。2008年毕业于郑州大学法学院，2010年执业于河南森合律师事务所，现河南森合律师事务所保险金融部主任。

目前是洛阳市“六五”青少年普法讲师团成员,洛阳电视台法制频道《律师答疑》特邀维权律师，《洛阳晚报百姓一线通》特约法律顾问、《洛阳晚报律师帮帮团成员》、《洛阳市中级人民法院》特聘律师志愿者、《中国高端私人律师俱乐部高级成员》、《全球移民律师协会高级成员》、《中国律师商学院总裁律师》、《律师诊所的创始人》、《中国平安财产保险股份有限公司洛阳中心支公司》常年法律顾问。具有扎实的法学理论基础及丰富的办案实践经验，曾发表论文10余篇。经典案例曾被洛阳晚报、洛阳电视台等多家媒体报道，目前正在运作众筹出版《私家车风险防控》系列丛书。